Педіатрія - Тяжка O. B. - Перелік вимог до оформлення історії хвороби

Актуальність теми. Курація і написання історії хвороби дитини обумовлені необхідністю знання студентом специфіки роботи з хворою дитиною та особливостей оформлення дитячої історії хвороби.

Мета заняття. Закріпити отримані раніше практичні навички обстеження дитини, удосконалити методику клінічного мислення, навчитися коротко викладати отримані результати у вигляді історії хвороби.

Основна література

Мазурин A. B., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней. - СПб.: "Издательство Фолиант", 2001. - 926 с.

Медицина дитинства / За ред. П. С. Мощича: У 4 т. К.: Здоров'я, 1994. - Т. 1. - С.

Майданник В. Г, Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2004. - 1125 с.

Додаткова література

Еренков В. А. Клиническое исследование ребенка. - К.: Здоров'я, 1984. - 336 с.

Манолова Э. П. и др. Рабочие классификации детских болезней. - К.: Здоров'я, 1987.

Допоміжні матеріали

1. Перелік вимог до оформлення історії хвороби.

2. Схема курації.

3. Схема рецензії.

Перелік вимог до оформлення історії хвороби

Історія хвороби повинна бути самостійно написана студентом з повним відображенням усіх змін, які були виявлені у хворого.

На титульному листку праворуч вгорі зазначають навчальний заклад і кафедру:

Національний медичний університет

Ім. акад. О. О. Богомольця

Кафедра педіатрії № 1

Завідувач кафедри:

Керівник групи:

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

(у центрі)

ПІ. Б. хворого, вік

Діагноз основний, супутній, ускладнення

П. І. Б. студента: Початок курації:

Факультет, семестр, група: Закінчення курації:

(ліворуч внизу) (праворуч внизу)

Вимоги до історії хвороби по розділах паспортної частини, анамнезу, об'єктивного обстеження подані в схемі курацдї. Студент має докладно відповісти на всі запитання. Якщо хворий до початку к у рації більше ніж 3-5 днів перебував у лікарні, то дані про нього за цей час викладають в анамнезі хвороби, де подається також аналіз його попереднього обстеження.

Аналізи, що подаються в історії хвороби, повинні мати оцінку з точки зору вікової норми.

Щоденник повинен відображати динаміку захворювання за формою, що подана в схемі.

Обгрунтування діагнозу та диференціальна діагностика є основними розділами в історії хвороби, в яких студент викладає свої міркування відносно хворого, демонструє вміння оцінювати та аналізувати дані обстеження, враховуючи індивідуальні особливості хворого, вміння проводити диференціальну діагностику з подібними захворюваннями.

Окрім того, необхідно дати коротке обгрунтування супутніх захворювань.

Студент повинен показати уміння обрати найбільш доцільний лікувальний комплекс, враховуючи індивідуальні особливості хворого, та обгрунтувати його.

В епікризі необхідно уникати повторення, механічного переписування попередніх розділів. Наведені дані повинні підкреслювати особливості діагнозу даного хворого, типовість або нетиповість перебігу хвороби. Наприклад, підтверджуючи діагноз пневмонії, досить сказати, що пневмонія в даному випадку мала типовий початок (підвищена температура тіла, інтоксикація), типову клінічну симптоматику (кашель, укорочення перкуторного тону, крепітуючі хрипи та ін.), типові зміни в аналізах крові (лейкоцитоз - 15 * 10 у 9 ступені / л, нейтрофільоз - 70 %, ШОЕ - 28 мм/год), рентгенологічне підтвердження діагнозу. Або вказати, що, незважаючи на відсутність рентгенологічних змін, наявність типових клінічних симптомів, початок та перебіг захворювання підтверджують діагноз пневмонії.

Студент повинен показати вміння коротко викласти особливості перебігу хвороби, ефективність лікування (вказати, якого), дати рекомендації хворій дитині на етапі реабілітації.

Знання, які студент одержав з літературних джерел, що подані в переліку літератури, повинні знайти відображення в історії хвороби.

Схожі статті




Педіатрія - Тяжка O. B. - Перелік вимог до оформлення історії хвороби

Предыдущая | Следующая