Педіатрія - Тяжка O. B. - Лікувальна тактика при вроджених вадах серця

СистемаУскладненняВаріант вади серця
Серцево-

Судинна		Септичний ендокардитВідкрита артеріальна протока, ізольований стеноз легеневої артерії, дефект міжшлуночкової перегородки, тетрада Фалло
РевматизмДефект міжпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока
Аневризма аортиКоарктація, стеноз аорти
Інфаркт міокардаIII фаза "синіх" вроджених вад серця
Миготлива аритміяНашарування ревматизму при дефекті міжпередсердної перегородки
Атріо-

Вентрикулярна блокада		Дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок (великі дефекти)
ЕкстрасистоліяУсі вроджені вади серця
Органи

дихання		Затяжна та хронічна пневмонія, ателектазиІ фаза перебігу вроджених вад серця зі збагаченням малого кола кровообігу, транспозиція магістральних судин
Первинний туберкульозII-ІІІ фаза вроджених вад серця, тетрада Фалло, ізольований стеноз легеневої артерії, транспозиція магістральних судин
Центральна

Нервова

Система		Гіпоксемічні нападиІ фаза перебігу вроджених вад серця зі збідненням малого кола кровообігу
Порушення мозкового кровообігу, абсцеси мозкуІ-ІІІ фази цих самих вад
Емболія, крововиливиКоарктація аорти, вади зі збідненням малого кола кровообігу
Органи

Кровотво-

Рення		Залізодефіцитна анеміяІ фаза перебігу вроджених вад серця зі збідненням малого кола кровообігу
Геморагічні ускладнення: тромбоцитопенія, синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згортання кровіIII фаза вроджених вад серця

Найбільш часте ускладнення - інфекційний ендокардит як на фоні вроджених вад серця, так і після хірургічної корекції або використання інвазивних діагностичних маніпуляцій.

Профілактика бактеріального ендокардиту:

1. Виявлення та своєчасне комплексне лікування хронічних вогнищевих запальних процесів з використанням антибіотиків широкого спектра дії.

2. Проведення антибіотикотерапії при необхідності малих операцій (тонзилектомія, екстракція зубів тощо) або інвазивних діагностичних маніпуляцій.

3. Своєчасне раціональне лікування інтеркурентних захворювань з використанням антибактеріальної терапії.

Лікувальна тактика при вроджених вадах серця

Єдиний засіб лікування дитини - оперативний. Залежно від характеру ураження серця та соматичного стану для проведення хірургічного лікування пацієнтів поділяють на такі групи:

1. Хворі з критичною вадою серця (тетрада Фалло з атрезією легеневої артерії, атрезія легеневої артерії а інтактною міжшлуночковою перегородкою та ін.), яких після надання невідкладної допомоги необхідно направити на хірургічне лікування.

Оптимальний вік для хірургічного лікування деяких вроджених вад серця, у тому числі критичних

Вроджені вади серцяВік дитини
Відкрита артеріальна протока з синдромом дихальних розладів1 міс життя
Різка коарктація аорти, повна облітерація дуги аортиНевідкладне лікування
Дефект міжшлуночкової перегородки 3 легеневою гіпертензією3-6 міс життя
Тотальний аномальний дренаж легеневих вен1 міс життя
Вроджені вади серцяВік дитини
Критичний стеноз аорти.

Критичний стеноз легеневої артерії		Невідкладне лікування
Загальний артеріальний стовбур1-2 міс життя
Тетрада Фалло3 6-місячного віку
Дефект аорто-легеневої перегородкиДо 6-місячного віку
Відкрита атріовентрикулярна протока з легеневою гіпертензією3-6 міс життя
Повна транспозиція магістральних артерій з інтактною міжшлуночковою перегородкоюПерші 3 тиж життя

2. Хворі з неоперабельними вродженими вадами серця чи неоперабельні за соматичним станом (серйозні ураження центральної нервової системи та ін.).

3. Хворі, яким рання операція не рекомендована у зв'язку з незначними порушеннями гемодинаміки. їх спостерігають до оптимального для оперативного втручання віку. Найбільш сприятливий термін для оперативного лікування вроджених вад серця - П фаза перебігу-компенсація (3-12 років життя).

Оптимальний вік для хірургічного лікування вроджених вад серця

Вроджена вада серцяВік
Коарктація аорти4-6 років
Стеноз аорти6-10 років
Дефект міжпередсердної перегородки5-6 років
Дефект міжшлуночкової перегородки3-5 років
Відкрита артеріальна протокаПісля 6-місячного віку
Стеноз легеневої артеріїУ грудному віці
Тетрада Фалло, транспозиція великих судинУ грудному віці - паліативна операція, заключна - у 5-7-річному віці

Винятком є хворі з вродженими вадами серця, яким проводять консервативне лікування індометацином. Препарат є інгібітором синтезу простагландинів Е2 та F2, сприяє спазмуванню протоки з подальшою її облітерацією. Не проводяться операції також недоношеним дітям з масою тіла меншою ніж 1500 г та розладами дихання в перші 2-3 доби.

У термінальній фазі оперативне лікування не приносить полегшення, оскільки має місце дистрофія і дегенеративні зміни в міокарді, легенях, печінці та нирках.

Оперативне лікування протипоказане при вираженій гіпертензії малого кола кровообігу (якщо тиск у легеневій артерії більше ніж 70% від артеріального, у нормі систолічний тиск у легеневій артерії - до 30 мм рт. ст.).

Консервативне лікування дітей із вродженими вадами серця направлене насамперед на надання невідкладної допомоги при катастрофічних станах (гостра та підгостра серцева недостатність, гіпоксемічні кризи) та лікування різноманітних ускладнень і супутньої патології.

При серцевій недостатності для усунення альвеолярної гіповентиляції проводять кисневу терапію (при лівошлуночковій недостатності вводять кисень, зволожений 20 % розчином етилового спирту по 15- 20 хв 3 рази на день). Для зменшення венозного притоку до серця вводять сечогінні засоби швидкої дії - лазикс (фуросемід) внутрішньовенно із розрахунку 2-4 мг на 1 кг маси тіла, а також призначають периферичні вазодилататори (натрію нітропрусид, молсидомін-корватон) та препарати, що знижують тиск у судинах малого кола кровообігу (наприклад, 2,4% розчин еуфіліну). Поліпшення скорочення міокарда досягається шляхом внутрішньовенного струминного введення серцевих глікозидів. Рекомендується застосування строфантину чи корглікону, які дають швидкий та нетривалий ефект. Можливе внутрішньовенне введення дигоксину в дозі насичення протягом 2-3 діб, рівномірно 3 рази на добу під суворим контролем за загальним станом, пульсом перед кожною ін'єкцією, з подальшим переходом на підтримуючу дозу, що вводиться перорально у 2 приймання на добу, тривало (до 9-12 міс).

Однією з найбільш перспективних схем фармакотерапії серцевої недостатності є застосування інгібіторів АПФ. У педіатричній практиці цю групу препаратів найчастіше застосовують при хронічній серцевій недостатності.

У дітей раннього віку з вродженими вадами серця зі збідненням малого кола кровообігу часто виникає гіпоксемічний напад. Якщо напад виникає без знепритомнення, дитині необхідно надати колінно-грудного положення, дати кисень, призначити седативну терапію (промедол, седуксен, димедрол, піпольфен), кордіамін. У разі тяжкого гіпоксемічного нападу, що супроводжується знепрнтомненням, судомами, апное тощо, крім вищеназваного лікування внутрішньовенно краплинно вводять: декстран (50-100 мл), 5 % розчин натрію гідрокарбонату (20-100 мл), плазму із розрахунку 10 мл на 1 кгмаси тіла, 2,4 % розчин еуфіліну (1-4 мл), вітамін С (500 мг), 5 % розчин вітаміну В1 (0,5 мл), вітаміну В12 (10 мкг), 20 % розчин глюкози (20- 40 мл), інсулін (3-4 ОД). Паралельно дають бета-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) у дозі 0,5 - 1 мг на 1 кг маси тіла на добу. При неефективності терапії проводять інтубацію і переводять на штучне дихання. Іноді проводять екстрену операцію - аорто-легеневе анастомозування.

Препарат

Шлях

Введення		Доза насичення, із розрахунку в міліграмах на 1 кг маси тілаПідтримуюча доза
Для недоноше-

Них новона-

Роджених		Для дітей віком

1 міс - 2 роки		Для дітей

Віком понад 2 роки		Частина від

Дози

Насичення		У міліграмах на 1 кг маси тілаУ міліграмах

На добу
До 2 років життяПісля

2 років

Життя		Після 2 років життяУ віці

7-15

Років
КоргліконВнутрішньо-венно0,010,0130,01Разова доза
СтрофантинВнутрішньо-

Венно		0,0070,010,007Разова доза
ІзоланідВнутрішньо-венно0,020,040,03-0,041/41/4 - 1/60,0080,1-0,25
Перорально0,04-0,050,0750,06-0,11/51/4 - 1/60,020,25-0,5
ДигоксинВнутрішньо-венно0,02-0,030,040,06-0,11/4 - 1/51/4 - 1/60,0080,1-0,25
Перорально0,04-0,050,040,03-0,041/4 - 1/51/4 - 1/60,0120,125-

0,375
ДигітоксинПерорально0,02-0,0250,03-0,040,025-0,031/8 - 1/101/100,0030,05-0,1

Схожі статті




Педіатрія - Тяжка O. B. - Лікувальна тактика при вроджених вадах серця

Предыдущая | Следующая