Педіатрія - Тяжка O. B. - Гострі пневмонії

Актуальність теми. У структурі захворюваності гострі пневмонії займають одне з провідних місць, їх поширеність становить б-17 %. Серед усіх госпіталізованих з приводу ГРВІ дітей 1-го року життя на гостру пневмонію припадає 29-30 % випадків. Запалення легень може виникати як самостійно, так і як ускладнення інших захворювань. У зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями дихальної системи, особливістю реактивності дітей у перебігу пневмонії можливе виникнення токсичних і септичних ускладнень.

Мета заняття. Оволодіти методикою діагностики гострої пневмонії в дітей різного віку; вмінням проводити диференціальну діагностику з іншими гострими захворюваннями дихальної системи; призначати лікування з урахуванням особливостей перебігу гострої пневмонії в конкретної дитини; проводити профілактичні заходи для запобігання гострим пневмоніям.

Основна література

Дитячі хвороби / За ред. В. М. Сидельникова, В. В. Бережного. - К.: Здоров'я, 1999. - С. 143-173.

Медицина дитинства / За ред. П. С. Мощича: У 4 т. - К.: Здоров'я, 1994. - Т. 2. - С. 60-68.

Майданник В. Г. Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2004. - 1126 с.

Додаткова література

Шабалов Н. П. Детские болезни. - СПб. и др.: Питер, 1999. - С. 236-287.

Майданник В. Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. - К.: Знання, 2002. -106 с.

Допоміжні матеріали

1. Класифікація пневмоній.

2. Етіологія пневмоній і вибір антибактеріальної та противірусної терапії.

3. Клінічна діагностика вірусних пневмоній та спричинених інфекційними агентами, що рідко зустрічаються.

Класифікація пневмоній

Пневмонія (запалення легень) - гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, що діагностується за синдромом дихальних розладів і (або) фізикальними даними, а також інфільтративними змінами на рентгенограмі.

1. За зв'язком з попередньою респіраторною інфекцією виділяють 2 групи пневмоній: первинні й вторинні. При первинній пневмонії патологічний процес розвивається в легеневій тканині й класифікується як основне захворювання; при вторинній - ускладнює інші хвороби легень (хронічні) або захворювання інших органів.

II. За походженням:

1. Позалікарняна (амбулаторна).

2. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія:

А) що розвинулася через 48-72 год перебування в стаціонарі;

Б) що розвинулася через 48-72 год після виписки.

3. Вентиляційна:

А) рання - перші 72 год ШВЛ;

Б) пізня - 4 доби ШВЛ і більше.

4. При імунодефіциті.

5. У немовлят:

А) внутрішньоутробна (вроджена) - пневмонія, що розвинулась у перші 72 год життя;

Б) постнатальна (набута) - позалікарняна та лікарняні.

ІІІ. За клініко рентгенологічною формою:

1. Вогнищева (вогнищево-зливна).

2. Сегментарна (моно-, полісегментарна).

3. Крупозна.

4. Інтерстиціальна.

IV. За локалізацією:

1. Однобічна.

2. Двобічна.

3. Дифузна (легеня, частка, сегмент).

V. За тяжкістю:

1. Неускладнена.

2. Ускладнена:

А) токсичні;

Б) гнійні:

- легеневі: деструкція, абсцес, плеврит, піопневмоторакс;

- позалегеневі: остеомієліт, менінгіт, пієлонефрит, отит тощо.

VI. Перебіг захворювання:

1. Гострий (до 6 тиж).

2. Затяжний (від 6 тиж до б міс).

Приклад діагнозу: Пневмонія: первинна, позалікарняна, вогнищева, правобічна (S3), неускладнена, гострий перебіг.

Етіологія пневмоній і вибір антибактеріальної та противірусної терапії

Пневмокок (S. pneumoniae) зберігає провідну роль в етіології даного захворювання - 60-90 % випадків пневмоній у дітей. На другому місці гемофільна паличка (Н. influenzae) - 15-20 % випадків. На третьому - мораксела (Moraxella catarrchalis) - 5-10 % випадків. У 15-20 % дітей гостра пневмонія обумовлена мікоплазмами. У 25 % хворих серологічно підтверджується хламідійна інфекція. Наявність первинно-вірусної пневмонії в дітей у даний час піддається сумніву. Роль вірусної інфекції полягає в пошкодженні епітелію верхніх дихальних шляхів, порушенні мукоциліарного кліренсу, пригніченні імунних механізмів захисту, що полегшує розвиток бактеріальної інфекції легень. Але описані, переважно у дітей молодшого віку, вірусні пневмонії, які пов'язані з цитомегаловірусом, респіраторно-синцитіальним, аденовірусом, вірусом грипу та парагрипу.

Етіологія пола лікарняної пневмонії і вибір антибактеріальної терапії

Вік дитини; форма пневмонійЕтіологіяАнтибіотики
ВиборуАльтернативні
1-6 міс; типова (фебрильна

Температура тіла,

Інфільтративна тінь на рентгенограмі)		Віруси, Е. coli, ентеробактерії,

Стафілокок, рідше пневмокок,

Н. influenzae типу В		Усередину:

Амоксицилін / клавунат.

Внутрішньовенно,

Внутрішньом'язово: амоксицилін / клавунат, амоксицилін / сульбактам		Внутрішньовенно, внутрішньом'язово:

Цефалоспорини II покоління (цефуроксим),

III покоління (цефтріаксон, цефотаксим,

Цефаперазон), лінкоміцин, карбопенеми*.

Усі препарати можна призначати в

Комбінації з аміноглікозидами
1-6 міс; атипова (афебрильна,

З дифузним процесом

На рентгенограмі)		Віруси, Chi. trachomatis,

Рідше пневмоцисти,

Уреаплазма		Всередину: сучасний

Макролід

Всередину: котримаксазол
6 міс - 6 років, типова,

Неускладнена

(з гомогенною тінню

На рентгенограмі)		Віруси, пневмокок - один чи в асоціації з Н. influenzae (без капсульною, рідше тип ab)Всередину: амоксицилін

Чи / і сучасний макролід		Всередину: амоксицилін /

Клавунат, цефуроксим аксетил.

Внутрішньовенно, внутрішньом'язово:

Цефалоспорини П, Ш покоління
6-15 років; типова,

Неускладнена

(з гомогенною тінню

На рентгенограмі)		ПневмококВсередину: амоксицилін

Чи / і сучасний макролід		Всередину: амоксицилін / клавунат,

Цефуроксим аксетил. Внутрішньовенно,

Внутрішньом'язово: бензилпеніциліну

Натрієва сіль, лінкоміцин, цефалоспорини

II, ІII покоління
Б-15 років; атипова,

Неускладнена

(з негомогенною тінню на рентгенограмі)		М. pneumoniae,

Chi. Pneumoniae		Всередину: сучасний

Макролід		Всередину: доксициклін (дітям

Віком понад 12 років)
6-15 років; ускладнена

Плевритом чи деструкцією		Пневмокок,

Н. influenzae типу

B, рідше стрептокок		Внутрішньовенно, внутрішньо-

М'язово: амоксицилін / клавунат

Чи ампіцилін / сульбактам,

Цефалоспорини ІІ покоління		Внутрішньовенно, внутрішньом'язово:

Аміноглікозид + цефалоспорини II, III, IV

Покоління (цефепім), лшкомщин +

Аміноглікозид, карбопенем, левоміцетин

* Меропенем дозволений до застосування в дітей у віці від 3 міс.

Етіологія нозокоміальної пневмонії і вибір антибактеріальної терапії

Особливості нозологічної

Форми		Найбільш часті збудникиПрепарати виборуАльтернативні препарати
Пневмонії, що виникли у

Відділеннях

Загального профілю,

Без факторів ризику*		Ентеробактерії, Н. influenzae,

Пневмокок, синьогнійна паличка,

S. aureus		Амоксицилін / клавунат.

Ампіцилін /сульбактам.

Цефалоспорини ІІ-ІІІ

Поколінння (крім цефтазидиму)		Цефепім + аміноглікозид.

Фторхіноли
Пневмонії, що виникли у

Відділеннях загального профілю, за наявності факторів ризику*		Ентеробактерії, синьогнійна

Паличка, S. aureus		Цефепім. Цефтазидим чи

Цефоперазон + аміноглікозид.

Фторхіноли		Карбапенеми. Тикарцилін /

Клавунат чи піперацилін /

Тазобактам + аміноглікозид.

Азтреонам. Ванкомщіш

* Фактори ризику: недавня абдомінальна операція, аспірація (анаероби); кома, травма голови, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, грип, "внутрішньовенні наркомани" (S. aureus); високі дози стероїдів, цитостатики, нейтропенія (Legionella spp., P. aeruginosa, Aspergillusspp.); тривалеneребування у відділенні інтенсивної терапії, лікування кортикостероїдами, антибіотиками, бронхоектазії, муковісцидоз (Р. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.).

Етіологія пневмоній у немовлят і вибір антибіотикотерапії

Форма пневмоніїЕтіологіяПрепарати виборуАльтернативні препарати
Вроджена, рання, асоційована

З ШВЛ (1-3-й день життя)

Чи не асоційована		Стрептокок групи В,

Рідше інших груп,

К. pneumoniae,

В. coli, лістерії,

Стафілокок		Амоксицилін чи

Амоксицилін /

Клавунат +

Аміноглікозид		Цефотаксим +

Аміноглікозид,

Макролід
Бліда спірохетаБензилпеніциліну

Натрієва сіль		Бензилпеніциліну

Натрієва сіль
Пізня, асоційована з ШВЛСиньогнійна паличка,

Serratia,

К. pneumoniae,

Chi. trachomatis,

Стафілококи, гриби

Candida		Цефтазидим чи

Цефоперазон +

Аміноглікозид.

Уреїдопеніцилін +

Аміноглікозид

Карбопенем, макролід,

Флюконазол,

Котримоксазол
ПозалікарняніДив. лікування позалікарняних пневмоній

Етіологія пневмоній у хворих з імунодефіцитними станами

ЗахворюванняЗбудник
Первинний імунодефіцит клітинного типуPneumocystic carinii, Candida
Первинний імунодефіцит гуморального типуПневмокок, S. aureus, ентеробактер
Хвороба та носійство ВІЛ, захворювання з тривалою глюкокортикоїдною терапією

(більше ніж 14 днів, доза більше ніж 2

Мг на 1 кг маси тіла на добу чи більше

Ніж 20 мг на добу)		Pneumocystic carinii, цитомегаловірус,

M. avium, гриби
Гострий лейкоз, лімфоми на фоні

Нейтропенії		Бактерії, віруси (респіраторно-синцитіальні, ентеро-, аденовіруси), гриби
Трансплантація солідних органів (нирки, серце). Трансплантація кісткового мозку на фоні нейтропенії, імунодепресіїЧастіше цитомегаловірус, S. aureus,

Синьогнійна паличка часто в

Поєднанні з Pneumocystic carinii і грибами; у пізнішій стадії - пневмокок, Н. influenzae

У лікуванні хворих на пневмонії бактеріальної природи використовують цефалоспорини ІІІ-IV поколінь або ванкоміцин у поєднанні з аміноглікозидами (нетиміцин, амікацин). При пневмоцистній етіології - котримоксазол у великих дозах. При грибковій інфекції - протигрибкові препарати (флюконазол, амфотерицин В). При вірусних пневмоніях антибіотикотерапія неефективна, на перший план виступає посиндромне лікування. У разі тяжкого перебігу грипозної пневмонії доцільним є внутрішньом'язове введення протигрипозного гаммаглобуліну № 3-4 з інтервалом 1-2 дні, інтерферону у віковій дозі, при цитомегаловірусній інфекції - введення ганцикловіру. Тривалість терапії становить не менше ніж 3 тиж, при протозойній і грибковій пневмоніях - 4-6 тиж і більше.

Оптимальна тривалість терапії при всіх формах гострої пневмонії повинна бути достатньою для пригнічення життєдіяльності збудника, елімінацію якого завершують імунологічні механізми. При адекватному виборі антибіотика і швидкому настанні ефекту буває достатньо 6-8 днів терапії. Про повний ефект ми говоримо, якщо зниження температури тіла нижче ніж 38 "С відбулося через 24-48 год при неускладненій і через 3-4 доби при ускладненій пневмонії. Частковий ефект - це збереження фебрильної температури тіла після закінчення зазначених термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшенні апетиту, відсутність негативної рентгенологічної динаміки. При неускладнених пневмоніях краще використовувати оральні засоби. Якщо терапія була почата з парентерального введення ліків, після досягнення клінічного ефекту варто перейти на оральні препарати (ступеневий метод). Профілактичне призначення протигрибкових препаратів не виправдане.

Схожі статті




Педіатрія - Тяжка O. B. - Гострі пневмонії

Предыдущая | Следующая